Jak ćwiczyć z dziećmi z obniżonym napięciem mięśniowym?

Obniżone napięcie mięśniowe

Aby ocenić rozwój dziecka w okresie niemowlęcym, oceniamy tzw. motorykę dużą: postawę i lokomocję oraz motorykę małą: koordynację wzrokowo-ruchową oraz mowę i kontakty społeczne. Kluczową rolę odgrywa tutaj prawidłowy rozkład napięcia mięśniowego, prawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego. Obniżone napięcie mięśniowe, czyli hipotonia mięśniowa, to stan, w którym układ nerwowy nie współpracuje prawidłowo z układem mięśniowym. Uszkodzona zostaje droga impulsu nerwowego biegnącego z mózgu do mięśni. Konsekwencją tego jest niedostateczna odpowiedź na impuls, co przejawia się upośledzeniem zdolności do utrzymania kontroli postawy oraz ruchu przeciwko sile grawitacji. Zaburzenia w napięciu mięśniowym uniemożliwiają wykształcenie prawidłowego mechanizmu antygrawitacyjnego, który pozwala na zachowanie równowagi, oraz efektywne wykonywanie różnych czynności ruchowych, co z kolei prowadzi do nieprawidłowego doświadczania bodźców sensomotorycznych oraz nieodpowiedniego kształtowania się schematu ciała i orientacji przestrzennej. Hipotonia mięśniowa, czyli obniżone napięcie mięśniowe, nie jest chorobą, lecz objawem. Może być również objawem wielu różnych chorób wrodzonych, takich jak: zespół Downa, rdzeniowy zanik mięśni, dystrofia mięśniowa Duchenne'a, zespół Pradera-Williego. Obniżone napięcie mięśniowe (hipotonia) jest to deficyt zdolności do utrzymania kontroli postawy ciała przeciwko sile grawitacji. Inaczej można zdefiniować hipotonię jako wiotkość. Jest to zmniejszony opór na ruchy bierne kończyn, z często występującym zwiększonym zakresem ruchów w stawach. Choroba określana jest również jako „zespół dziecka wiotkiego” (flopy infant, flopy child). Stanowi niezwykłe wyzwanie diagnostyczne, ponieważ jest to nieswoisty zespół objawów i nie stanowi on odrębnej jednostki chorobowej. Najistotniejsze jest ustalenie, czy obniżonemu napięciu mięśniowemu towarzyszą inne objawy. W początkowych stadiach chorób hipotonia może stanowić dominujący objaw, co tym bardziej utrudnia diagnostykę dziecka wiotkiego. Ustalenie rozpoznania wymaga współpracy wielu specjalistów, m.in.: neonatologa, neurologa, okulisty, genetyka, specjalisty chorób metabolicznych, ortopedy, jak również wykonania wielu badań dodatkowych.

Przyczyny

Przyczynę obniżonego napięcia mięśniowego można rozpatrywać w czterech głównych obszarach:

hipotonia pochodzenia ośrodkowego: w wyniku niedotlenienia, krwawienia śródczaszkowego, zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, encefalopatii, czyli uszkodzenia mózgu wywołanego różnymi czynnikami, np. toksynami, truciznami, metalami ciężkimi,
hipotonia pochodzenia obwodowego: choroby układu nerwowo-mięśniowego (rdzeniowy zanik mięśni, neuropatie, miopatie wieku niemowlęcego),
zaburzenia genetyczne,
choroby tkanki łącznej; elastopatie pierwotne, np.: zespół Ehlersa i Danlosa, lub elastopatie wtórne w wyniku przebiegu chorób metabolicznych.

Przy różnicowaniu przyczyn wiotkości należy również uwzględnić: wiek dziecka (noworodek, niemowlę, dziecko), obecność niedowładu, ocenić odruchy fizjologiczne (prawidłowe, wygórowane, osłabione, nieobecne), przeprowadzić dokładny wywiad rodzinny – choroby matki (miastenia, dystrofia miotoniczna), przeprowadzić dokładny wywiad okresu prenatalnego (ruchy płodu), okresu okołoporodowego (obniżona punktacja w skali Apgar, może sugerować obniżone napięcie mięśniowe od chwili narodzin) oraz ustalić lokalizację zmian.

Objawy kliniczne dziecka z obniżonym napięciem mięśniowym:

trudno wykrywalne odruchy toniczne, obecne są odruchy rdzeniowe,
trudność w utrzymaniu prawidłowej pozycji ciała,
deficyt reakcji prostowania, skłonność do przyjmowania pozycji nieprawidłowych i niezwykłych,
duży, wypukły brzuch,
koślawość kolan, dzieci te preferują siad W,
dziecko jest ciche i mało ruchliwe,
ma słabe ruchy oddechowe,
cichy głos, otwarte usta, trudności z gryzieniem, wady wymowy,
przeprosty w stawach kolanowych i łokciowych, dziecko często podpiera głowę, w pozycjach wysokich szuka dodatkowej stabilizacji, np. zahacza nogą o krzesło, opiera się plecami o ścianę.
u niemowląt dodatkowo obserwuje się niechęć do leżenia na brzuchu, trudności w podpieraniu się na przedramionach po 3. miesiącu życia, po 4. miesiącu pozostają zgięte kolana, dodatkowo dzieci stabilizują się, zaciskając pięści, niechętnie czworakują, jako formę lokomocji często wybierają shuffing, czyli przemieszczanie się na pośladkach.

Rozpoznanie

Rozpoznanie, badanie kliniczne dziecka z obniżonym napięciem mięśniowym to przede wszystkim wykonanie próby trakcji – dziecko leżące na plecach podciąga się za ręce tak, aby linia ciała utworzyła z podłożem kąt 45°. W tej pozycji głowa zdrowego niemowlęcia powinna być utrzymana w linii tułowia lub przygięta do mostka. Opadanie głowy do tyłu poza okresem noworodkowym świadczy o hipotonii osiowej (obniżone napięcie mięśniowe w obrębie osi ciała głowa – tułów). Dziecko z hipotonią charakteryzuje się małą aktywnością ruchową, dużo śpi, różnorodność jego ruchów jest uboga. Nie jest chętne do obserwowania świata i czerpania z niego doświadczeń. Prawidłowy rozkład napięcia mięśniowego u dziecka gwarantuje fizjologiczny rozwój ruchowy, czyli jego zmienność i wariantowość. Zarówno wzmożone, jak i zmniejszone napięcie mięśniowe jest przyczyną trudności w przeciwdziałaniu sile grawitacji na każdym etapie rozwoju. Do oceny prawidłowości napięcia mięśniowego najbardziej potrzebne jest doświadczenie kliniczne pozwalające na właściwą obserwację motoryki spontanicznej niemowlęcia. Rozkład napięcia mięśniowego w pierwszym roku życia w warunkach fizjologicznych ulega zmianie. W pierwszym miesiącu życia można zaobserwować zmniejszone napięcie w osi głowa – tułów, z kompensacyjnym zwiększeniem napięcia w kończynach górnych i dolnych. Niemowlę ma trudności z zachowaniem stabilnej pozycji na podłożu na plecach i brzuchu. Z czasem dziecko uzyskuje zdolność do tzw. kontroli głowy, tj. wykonywania niezależnych ruchów głową przeciw grawitacji, oraz zmniejszenie napięcia w kończynach z możliwością ich selektywnych ruchów. W ocenie dziecka należy również brać pod uwagę czynniki towarzyszące, które mogą wpływać niekorzystnie także na rozwój dziecka z prawidłowym napięciem mięśniowym. Są to: dysfunkcja narządu wzroku, słuchu, nieprawidłowa pielęgnacja czy wręcz deprywacja środowiskowa. Dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym prezentują hipermobilność stawową spowodowaną wiotkością stawową. Uogólniona wiotkość stawów, zwana także zespołem hipermobilności konstytucjonalnej (ZHK) lub zespołem nadruchomości, opisana została po raz pierwszy w latach 60. ubiegłego stulecia. Hipermobilność dotyczy głównie osób młodych i u nich też najbardziej widoczne są objawy nadruchomości. U dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym obserwuje się opóźniony rozwój ruchowy, co przejawia się tym, że kompetencje związane z motoryką dużą, tzw. „kamienie milowe prawidłowego rozwoju”, są zdobywane przez dziecko w późniejszym czasie. Zestawienie tych umiejętności tworzy schemat rozwoju ruchowego dziecka.

W leżeniu na brzuchu pojawiają się następujące kamienie milowe:

w 3.–4. miesiącu: podpór na łokciach i miednicy,
w 6.–7. miesiącu: podpór na dłoniach i miednicy z wyprostowanym stawem łokciowym,
w 9.–10. miesiącu: podpór na dłoniach i kolanach, tzw. pozycja czworacza,
w 12.–16. miesiącu: podpór na dłoniach i stopach, tzw. pozycja niedźwiedzia.

W leżeniu na plecach obserwujemy następujące kamienie milowe:

w 3.–4. miesiącu: kontakt oczy – dłonie – usta,
w 6.–7. miesiącu: kontakt oczy – dłonie – stopy – usta.

Prawidłowe przechodzenie z pozycji do pozycji oraz zdobywanie kamieni milowych wpływa na kształtowanie motoryki dużej. Rozwój motoryczny dziecka jest więc ważny z wielu powodów, między innymi wpływa na umiejętności związane z ruchem oraz na sprawność fizyczną, czyli na motorykę dużą. Zdobywanie i dostosowywanie umiejętności ruchowych do potrzeb nazywane jest uczeniem motorycznym, a możliwość regulowania i kierowania mechanizmami niezbędnymi do jego wykonywania – kontrolą motoryczną. Prawidłowy rozwój motoryki dużej wpływa na takie umiejętności, jak: siadanie, stanie, chodzenie, bieganie, skakanie, gra w piłkę, rzucanie, jazda na rowerze. Nieprawidłowości w motoryce dużej wpływają na dysfunkcje właśnie w tych obszarach i przejawiają się w funkcjonowaniu dziecka w życiu codziennym. U niektórych dzieci rozwój ruchowy przebiega prawidłowo, co oznacza, że zdobywają one poszczególne umiejętności w swoim czasie, u innych jest znacznie przyśpieszony. Obserwuje się wówczas nieharmonijność w rozwoju dziecka, a także zakłócenia w dynamice, np. dziecko zaczęło wcześnie siadać, ale późno nauczyło się samodzielnie chodzić. Rozwój ruchowy niektórych dzieci może być opóźniony, co objawia się niskim napięciem mięśniowym i słabą kontrolą motoryczną.

Najczęstsze objawy obniżonego napięcia mięśniowego

U niemowlaków: dziecko położone na brzuchu nie próbuje unosić głowy, nie bawi się własnymi rękami, nie unosi nóżek do góry, ,,przelewa się przez ręce”, niechętnie ssie pierś, prawie nigdy nie płacze, nie chwyta zabawek; nie skupia wzroku, gdy ktoś się nad nim pochyla i mówi; gdy jego pozycja jest zmieniana, denerwuje się i płacze; nie przekręca się na boki i na brzuch, nie próbuje pełzać; gdy je posadzimy, przewraca się; siada znacznie później niż jego rówieśnicy, krztusi się podczas posiłków, sprawia wrażenie ,,bezwładnego”; ma słabe odruchy oddechowe.
U przedszkolaków i dzieci w wieku szkolnym: opóźniony rozwój mowy i trudności artykulacyjne, słaba siła głosu, wady wymowy, okrągłe plecy, wypukły brzuch, stopy płaskie lub płasko-koślawe, chodzenie na palcach, koślawość kolan, przeprosty w stawach, zwiększony zakres ruchomości w stawach, siadanie w literę W; ogólnie występują wady postawy (wady ustawienia kręgosłupa), trudności w jedzeniu, trudności z czynnościami samoobsługowymi, nieprawidłowy chwyt i docisk kredki, męczliwość i niechęć do zajęć z zakresu motoryki małej i ruchów precyzyjnych i niechęć do aktywności fizycznej, trudności w wykonywaniu prostych ćwiczeń, częste potykanie się i problemy z równowagą oraz koordynacją, trudności w czytaniu, pisaniu, przepisywaniu z tablicy, trudności z koncentracją.

Napięcie mięśniowe jest regulowane przez ośrodkowy układ nerwowy nie tylko na drodze odruchowej, ale także przy udziale świadomości. Kształtuje się ono już od okresu wewnątrzłonowego i zmienia się w trakcie rozwoju dziecka. O dojrzałości noworodka świadczy przede wszystkim odpowiednie napięcie mięśniowe oraz możliwość dostosowania napięcia mięśniowego do aktualnych potrzeb ruchowych. Podstawowe zrównoważenie napięcia mięśni następuje w ciągu pierwszych 4–5 miesięcy życia. Zmienia się także rozłożenie napięcia mięśni w poszczególnych grupach mięśniowych. Wzdłuż głównej osi ciała staje się większe, a na obwodzie (w kończynach) – mniejsze. Główna oś ciała musi być ustabilizowana, a obwodowe części ciała swobodniejsze do ruchu. Odpowiedni rozkład napięcia mięśni poszczególnych częściach ciała, jak i wokół dużych stawów (kokontrakcja) oraz umiejętność precyzyjnych jego zmian jest podstawą dla wykonywania wszystkich ruchów. Zarówno napięcie obniżone poza stan uznany za normę (hipotonia), jak i podwyższone (hipertonia), utrudniają bądź uniemożliwiają wykonywanie czynności ruchowych.

Przykładowe ćwiczenia

Ćwiczenia z piłką. Dziecko siedzi na piłce i podnosi prawą nogę oraz lewą rękę i stara się wytrzymać kilka sekund, utrzymując ciało w symetrii, następnie zmienia kończyny.

Dziecko ma piłkę pod sobą (kładzie się na niej na brzuchu) i unosi prawą nogę i lewą rękę, wytrzymuje kilka sekund i zmienia kończyny. To samo można wykonać w pozycji na plecach na piłce.

Dziecko siedzi na piłce, stopy ustawione równolegle, ręce oparte na biodrach; dziecko stara się wstać z piłki najpierw do pozycji półprzysiadu, następnie do pozycji stojącej. Potem wraca do siadu na piłce z zachowaniem równowagi.
Ćwiczenia z dyskiem równoważnym. Dziecko stoi na dysku i stara się utrzymać równowagę przez kilka sekund, następnie staje na jednej nodze i również stara się utrzymać równowagę przez chwilę. Powtarzamy ćwiczenie na drugiej nodze.
Ćwiczenie w leżeniu przodem (na brzuchu). Ręce ułożone na boki (powierzchnią dłoniową do podłoża), dziecko obraca głowę w prawą stronę, a lewą rękę unosi nad podłoże, następnie powtarza ćwiczenie na drugą stronę.
Ćwiczenie w leżeniu tyłem (na plecach). Dziecko wkłada między stopy małą piłkę/maskotkę i podnosi ją nogami do kąta 90 stopni (stara się utrzymać nogi proste w stawach kolanowych). Następnie przekazuje przedmiot do rąk, które wędrują za głowę (wyprostowane w stawach łokciowych). Potem podnosi ręce i nogi i przekazuje przedmiot z rąk między stopy i powoli opuszcza stopy; można zatrzymać stopy z przedmiotem na kilka sekund nad samym podłożem (przykładowe ćwiczenia zostały wykonane przez dwójkę dzieci w wieku 6 i 8 lat).
Ćwiczenia kształtujące świadomość ciała i orientacji w przestrzeni. Ślizganie się na brzuchu lub na plecach, kręcenie się w miejscu w siadzie skulnym, czołganie się i turlanie (dziecko stara się przeturlać rodzica, który na początku stawia lekki opór), maszerowanie z wysokim podnoszeniem kolan, uderzanie stopami o podłogę (raz palcami, raz piętami), przechodzenie pod ,,mostem” zbudowanym przez rodzica, ciągnięcie dziecka w kocu po podłodze, wspólny rowerek: stopy rodzica i dziecka stykają się, przepychanie się po podłodze do przodu i do tyłu w siadzie tyłem do siebie, przysiady w parze, wykonywanie pajacyków, pompek, brzuszków, przepychanie się nogami w siadzie prostym: zginanie i prostowanie nóg, wszystkie ćwiczenia i zabawy z zakresu motoryki małej (np. zabawy z różnymi materiałami typu piasek, groch, kasza, gazety, plastelina, ciasto itd., zapinanie guzików, nawlekanie koralików, zasuwanie zamków, przypinanie spinaczy).

Konsekwencje

Konsekwencje obniżonego napięcia mięśniowego to w szczególności wykształcenie się nieprawidłowych wzorców postawy i mechaniki ruchu, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego, a także poważne zaburzenia w oddychaniu. Leczenie polega przede wszystkim na regularnym wykonywaniu odpowiednio dobranych ćwiczeń. Dzięki ćwiczeniom uczymy się prawidłowego napięcia i zapamiętania wzorców ruchowych, wpływamy na tor rozwoju oraz jakość mechanizmów motorycznych, zapobiegamy powstawaniu wad postawy, poprawiamy ogólne funkcjonowanie organizmu. W pracy zarówno z obniżonym, jak i wzmożonym napięciem mięśniowym najczęściej wykorzystuje się następujące metody terapeutyczne: Vojty (uciskanie – stymulowanie określonych punktów na ciele), NDT-Bobath (dostarczanie bodźców czuciowych i ruchowych), PNF (odzyskiwanie utraconych umiejętności ruchowych, kształtowanie tych zaburzonych), metoda ruchu rozwijającego Weroniki Sherborne (rozwijanie przez ruch świadomości własnego ciała i poczucia w przestrzeni), a także masaż Shantala (normalizacja napięcia mięśniowego, poprawa rozwoju zdolności poznawczych). U dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym świetnie sprawdza się środowisko wodne, np. koncepcja Hallwick (nauka pływania i terapia w wodzie oparta na 10-punktowym programie pozwalającym osiągnąć umiejętność niezależnego poruszania się w wodzie).

Działania terapeutyczne nie powinny być kierowane jedynie na poprawę samego napięcia mięśniowego, terapia powinna być ukierunkowana na rozwijanie i automatyzację reakcji posturalnych, z włączeniem stymulacji wielomodalnych z udziałem świadomości. Obecnie prace naukowe zwracają uwagę na ontogenetyczne różnice rozwojowe w mechanizmie kontroli postawy. Obserwujemy szczególną potrzebę badań obiektywizujących ocenę napięcia mięśniowego i poszukiwania właściwych programów terapeutycznych. Należy podkreślić fakt interdyscyplinarności – współpracy różnych specjalistów: fizjoterapeuty, terapeuty integracji sensorycznej, neurologopedy, neurologa. Taka współpraca ukierunkowana na działania wielokierunkowe jest kluczem do prawidłowego rozwoju naszych dzieci.

Literatura:

Podemski R., Kompendium neurologii, Via Medica, Gdańsk 2008.
Borkowska M., Uwarunkowania rozwoju ruchowego i jego zaburzenia w mózgowym porażeniu dziecięcym, Wydawnictwo Zaułek, Warszawa 2001.
Borkowska M., Dziecko z niepełnosprawnością ruchową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
Domagalska M., Matyja M., Kliniczne podstawy zaburzeń ruchowych pochodzenia ośrodkowego. Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Berty i Karela Bobathów, Akademia wychowania Fizycznego w Katowicach, Katowice 2005.
Singer H.S., Mink J.W., Gilbert D.L., Jankovic J., Zaburzenia ruchowe u dzieci, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
Zukunft-Huber B., Gimnastyka dla niemowląt. Zabawy wspierające rozwój ruchowy dziecka w wieku 3–16 miesięcy, Wydawnictwo Fundacja Promyk Słońca, Wrocław 2018.
Shumway-Cook A., Woollacott M., Motor control. Translating research into clinical practice, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2016.
Białas-Paluch K., Zaburzenia Praksji u dzieci ze spektrum autyzmu w świetle teorii integracji sensorycznej, „Człowiek – Niepełnosprawność – Społeczeństwo” nr 1, 2017.
Olchowik B., Sendrowski K., Śmigielska-Kuzia J., Jakubiuk-Tomaszuk A., Sobaniec P., Neurofizjologiczne podłoże hipotonii mięśniowej w zespole Downa, Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Vol 21, 2012.