Stopa okiem fizjoterapeuty, czyli co terapeuta SI wiedzieć powinien

Podstawowe ruchy i pozycje stopy – anatomia w praktyce

Zacznijmy od kilku słów o ana­­tomii. Stopa znajduje się w najbardziej odległej części ciała człowieka, pełniąc funkcje podporowe i lokomocyjne. W stopie możliwe są ruchy zgięcia grzbietowego, zgięcia podeszwowego, inwersji i ewersji. 

• Pozycja neutralna – to naturalna pozycja stopy, gdy człowiek stoi na podłożu. Między stopą a łydką powstaje kąt 90° (czyli realnie jest to 0° i traktuje się to jako punkt odniesienia dla dokonania pomiarów dla zgięcia grzbietowego i podeszwowego, które wyrażone są w stopniach). 
  
  
   
• Zgięcie grzbietowe – to ruch stopy ku górze, w kierunku piszczeli. Wynosi on przeciętnie do ok. 45°. W normalnie funkcjonującej stopie zgięcie grzbietowe hamowane jest napięciem tylnej ściany torebki stawowej oraz mięśni łydek. Ponadto szyjka kości skokowej styka się ostatecznie z brzegiem przednim powierzchni stawowej kości piszczelowej. Jest określane jako „+” plus wartość tego ruchu, np. „+15°” oznacza, że stopa uzyskuje 15° zgięcia grzbietowego. 
  
  
   
• Zgięcie podeszwowe – to ruch stopy w dół w kierunku po­­d­łoża i wynosi on ok. 60°. W normal­nie funkcjonującej stopie zgięcie podeszwowe hamowane jest napięciem przedniej ściany torebki i przednich mięśni goleni. W maksymalnym wychyleniu wyrostek tylny kości ­piętowej opiera się o brzeg tylny powierzchni stawowej kości piszczelowej. Jest określane jako „–” plus wartość tego ruchu, np. „–15°” oznacza, że stopa uzyskuje 15° zgięcia podeszwowego.  
  
  
   
• Inwersja jest ruchem stopy, w którym podeszwa kieruje się do środka wyimaginowanej osi ciała dzielącej je na prawą i lewą połowę. W inwersji cała zewnętrzna krawędź dotyka po­­dłoża i nie zachodzi duży ruch skrętny.
  
  
   
• Ewersja jest ruchem stopy, w którym podeszwa kieruje się od środka na zewnątrz względem wyimaginowanej osi ciała dzielącej je na prawą i lewą połowę. W ewersji cała wewnętrzna krawędź dotyka podłoża i nie zachodzi duży ruch skrętny. 
  
  

Architektura stopy

Architekturę stopy stanowią łuki – łuk poprzeczny i podłużny. Zdrowa stopa nigdy w całości nie przylega do podłoża. Dla właściwego stania istotne są punkty podparcia. Stopa ma trzy główne punkty podparcia, są to: kość piętowa, pierwsza głowa kości śródstopia, piąta głowa kości śródstopia. Te trzy punkty powinny być symetrycznie obciążone w pozycji stojącej.

Jeżeli architektura stopy jest zaburzona, mamy do czynienia z płaskostopiem podłużnym (obniżenie łuku przyśrodkowego stopy) lub poprzecznym (obniżenie łuku poprzecznego przedniego stopy). Przyczyny płaskostopia są złożone i wiążą się z upośledzeniem pracy mięśni podtrzymujących łuk stopy, napięciami dynamicznymi i statycznymi stopy, a także z noszeniem niewłaściwego obuwia i nadwagą. Płaskostopie upośledza chodzenie.

Staw skokowy łączy goleń ze stopą. Jest on równie złożony jak cała stopa. Składa się z dwóch stawów: skokowego górnego i skokowego dolnego. Staw skokowy górny jest stawem zawiasowym i odpowiada za unoszenie stopy do góry i opuszczanie jej do dołu – zakres ruchu zależy od stanu zdrowia i wieku. Zazwyczaj możemy unieść stopę do góry o kąt 45o, a w dół – o 60o. Staw skokowy dolny łączy kości stopy: skokową, piętową i łódkowatą. Jest stawem jednoosiowym i odpowiada za obracanie stopy. Wszelkie ograniczenia sprawności poszczególnych mięśni stóp znajdują odbicie w stereotypie chodu i biegu. To dlatego, że mogą one znacząco wpływać na konfigurację łańcucha biokinematycznego wprawiającego nogę w ruch. 

Przyczyny i rodzaje wad stóp

Wady stóp u dzieci spowodowane są następstwem istnienia rozbieżności pomiędzy szybkim tempem rozwoju kośćca i znacznie wolniejszym przyrostem masy mięśniowej, a zwłaszcza jej siły. Do tego dochodzą rozmaite przeciążenia spowodowane np. otyłością małych dzieci. Wrodzone wady stóp występują u około 3–4% noworodków. Większość tych wad jest niegroźna, a kształt stóp stanowi wynik ich dopasowania się do małej i niewielkiej przestrzeni wewnątrz macicy – stopa sierpowata i hakowata to najczęstsze przykłady. 

• Stopa sierpowata rozwija się najczęściej na skutek niedoboru miejsca w macicy. Trójpłaszczyznowa manualna terapia opracowana przez Barbarę Zukunft-Huber pozwala na leczenie wad w obrębie stóp już we wczesnej fazie ich rozwoju i opiera się na znajomości ogólnego, fizjologicznego wzorca ruchowego niemowląt. Stopa sierpowata charakteryzuje się przywiedzeniowym ustawieniem przodostopia względem tyłostopia oraz przyśrodkowym odchyleniem w stawach Lisfranca  (staw stępowo-śródstopny). Wada występuje u 1/1000 noworodków, przy czym u 55% – obustronnie. U ok. 10% dzieci z wrodzonym przywiedzeniem przodostopia diagnozuje się rozwojową dysplazję stawu biodrowego. Zniekształcenie jest rozpoznawane najczęściej w pierwszych trzech miesiącach życia dziecka. Występowanie stopy sierpowatej bardzo często jest wynikiem ograniczenia wewnątrzmacicznego. 
• Stopa hakowata, zwana również stopą piętową, to deformacja polegająca na nadmiernym zgięciu grzbietowym w stawie skokowym stopy lub pionowym ustawieniu kości piętowej. Oznacza to, że stopa dziecka skierowana jest palcami do góry, dziecko nie jest w stanie jej sa­­modzielnie opuścić. Ruch bier­­ny w stopie również jest utrudniony. Deformacja może przybierać różny stopień – od niewielkiego problemu w zgięciu do skrajnego przypadku, w którym grzbiet stopy może sięgać przedniej ściany piszczeli. Wada ta najczęściej powstaje w późnym okresie prenatalnym, kiedy dziecko ze względu na brak miejsca w brzuchu matki przybiera wymuszoną pozycję. Występowaniu tej wady może sprzyjać pośladkowe ułożenie dziecka czy też ciąża mnoga. Panująca ciasnota w łonie ma­­tki zmusza stopę do ekstremalnego zgięcia grzbietowego (palce stopy kierują się do piszczeli), spłaszczenia wysklepienia podłużnego i koślawości pięty. Pozytywna informacja jest taka, że jeśli do piętostopia doszło z takich przyczyn jak te opisane powyżej, to takie ustawienie najczęściej szybko i samoczynnie ustępuje. Noworodki wyrasta­­ją z tych wad spontanicznie w ciągu pierwszych miesięcy swojego życia. 
• Najpoważniejsza wrodzona wada w obrębie stopy to stopa końsko-szpotawa. W tym zakresie stopą zajmuje się doświadczony lekarz oraz fizjoterapeuta. Wrodzona stopa końsko-szpotawa (łac. congenitus talipes equinovarus (CTEV) lub łac. pes equinovarus (PEV), lub ang. clubfoot) to najczęściej występująca wada wrodzona narządu ruchu, charakteryzująca się złożoną deformacją stopy. Nie jest ona zniekształceniem zarodkowym (czyli malformacją), a rozwojowym, ponieważ prawidłowo rozwijająca się stopa zamienia się w końsko-szpotawą w drugim trymestrze ciąży, nie zaś tuż po zapłodnieniu lub we wczesnym etapie zarodkowym, gdy wykształcają się narządy (organogeneza). We wrodzonej stopie końsko-szpotawej wykształcone są wszelkie struktury wewnątrz stopy (podobnie jak w zdrowej stopie), jednak w pewnym momencie zaczyna ona nabywać cechy właściwe dla stopy końsko-szpotawej. Nazwa „wrodzona” oznacza, że wada jest już obecna przy urodzeniu i nie powstaje po porodzie, gdzie zniekształcenie dokonuje się na pierwotnie zdrowej stopie. Do leczenia stopy końsko-szpotawej stosuje się tzw. metodę Ponsetiego. 
   

  

Stopa niemowlaka

• Niemowlaki prezentują płaskie stopy oraz często szpotawe kolana. Jest to całkowicie naturalne. Łuki stóp u niemowląt nie są jeszcze całkowicie wykształcone. Prawidłowe łuki w obrębie stopy kształtują się dopiero pod obciążeniem. Szkielet stóp u noworodka tworzy miękka tkanka chrzęstna bez widocznego sklepienia. Podczas nauki chodu stopy od środka są przemodelowywane w trzech płaszczyznach. Koślawe stopy są normą wyłącznie u małego dziecka. Wraz ze skokiem rozwojowym, wzrostem oraz wejściem w wiek dziecięcy następuje również zmiana wysklepienia w obrębie stopy. W tym etapie rozwojowym dziecko zazwyczaj stoi prosto na stopach; wtedy też obserwujemy koślawość w obrębie stóp. W przypadku koślawości stóp u dzieci charakterystycznym objawem jest przeniesienie obciążenia stopy w kierunku przyśrodkowej krawędzi. Koślawość może dotyczyć tylko jednej stopy lub obydwu (zazwyczaj jednak w jednej ze stóp koślawość jest większa). Koślawość ma wpływ na wszystkie stawy stopy zarówno w pozycji stojącej, jak i podczas chodu, który często jest chwiejny i nie­­­zgrabny. Często koślawości towarzyszy płaskostopie (nadmiar poduszki tłuszczowej pod stopą – patrząc od spodu, stopa jest płaska); problem ten dotyczy głównie najmłodszych pacjentów (1–5 rok życia), jednak w niektórych przypadkach płaskostopie występuję nawet u osób dorosłych.

• W przypadku koślawości stóp często mogą się pojawiać odciski po przyśrodkowej części podeszwy, szczególnie w okolicy I kości śródstopia (można także zauważyć nierównomiernie starte podeszwy butów). Ponadto koślawość sprzyja powstaniu halluksa (szczególnie u dziewczynek, które mają bardziej elastyczne stawy). Koślawość stóp u dzieci może również wpływać na koślawe ustawienie stawów kolanowych. U większości dzieci koślawość przebiega bez objawów bólowych. Jednak przy dłuższym wysiłku nieprawidłowe ustawienie osi stopy, jak i całej kończyny dolnej może wpływać na szybsze męczenie w trakcie zwiększonej aktywności ruchowej. 
• Wadą odwrotną są stopy szpotawe. Głównym objawem jest szpotawe ustawienie stopy, w którym krawędź wewnętrzna stopy jest uniesiona i skrócona, a krawędź zewnętrzna kontaktuje się z podłożem. Poza tym palce stopy mogą kierować się do środka. Można odnieść wrażenie, że stopa jest skręcona. W przypadku szpotawości bardzo często mogą się pojawić odciski po bocznej części podeszwy, szczególnie w okolicy V kości śródstopia (można także zauważyć nierównomiernie starte podeszwy butów). Ponadto szpotawość sprzyja powstaniu przeciążeń I stawu śródstopno--paliczkowego (szczególnie u dziewczynek, które mają bardziej elastyczne stawy). Szpotawość stóp wpływa również niekorzystnie na oś obciążenia stawów kolanowych i biodrowych. 

Prawidłowy rozwój stopy

Za kluczowy etap dla kształtowania się stopy uważa się wiek przedszkolny. Pomiędzy czwartym a szóstym rokiem życia stopa staje się stopniowo wysklepiona, z wyraźnie zaznaczonym łukiem podłużnym. W rozwoju osobniczym nie zawsze dochodzi do uformowania się opisanego wyżej sklepienia stopy. Spłaszczenie łuku podłużnego bywa uwarunkowane genetycznie lub związane jest z zaburzeniami rozwojowymi – wówczas mówimy o płaskostopiu wrodzonym.  

Czynniki utrudniające stopie prawidłowy rozwój: 

• ciągłe noszenie obuwia, które nie daje możliwości swobodnej ruchomości stopy,
• używanie butów o twardych podeszwach, co ograniczana ruchomość w obrębie stopy,
• chronienie podeszwy przed kontaktem ze śro­do­wis­kiem zewnętrznym,
• jednostronnie intensywne wysiłki fizyczne,
• zbyt wysoka masa ciała,
• schorzenia prowadzące do długotrwałego unieruchomienia w pozycji leżącej, 
• ograniczenie spontanicznej aktywności ruchowej w wieku dziecięcym, co utrudnia rozwijanie się fizjologicznych proporcji napięć poszczególnych grup mięśniowych,
• wielogodzinne przebywanie w pozycji stojącej i/lub siedzącej.
   

  

W obrębie stóp możemy obserwować również nieprawidłowości przetwarzania procesów sensorycznych. Możemy zaobserwować nadwrażliwość (hiperreagibilność) oraz podwrażliwość (hiporeagibilność) w obrębie podeszwowej części stopy. 
Dzieci z objawami hiporeagibilności będą prezentowały następujące zachowania:

• lubi chodzić boso,
• domaga się różnych stymulacji w obrębie podeszwowej części stopy. 
   

Dzieci z objawami hiperreagibilności będą prezentować następujące zachowania awersyjne:

• obronność dotykowa,
• nie wyjdzie bosą stopą na piasek, na trawę,
• nie lubi być dotykane w obrębie stopy, 
• nie akceptuje skarpetek,
• w wyniku nadwrażliwości może chodzić na palcach.
   

Należy pamiętać, iż w następstwie nieprawidłowej budowy w obrębie stopy może dojść do zmian w stawach biodrowych, ­kolanowych i kręgosłupie. Dlatego też od samego początku należy stworzyć dziecku odpowiednie warunki do prawidłowego rozwoju stopy. Rodzice muszą też zapewnić dzieciom różnorodność doznań sensorycznych z powierzchni stóp. Oznacza to, że najlepiej, jeśli bobas będzie jak najwięcej czasu spędzał na bosaka. Zapewni mu to możliwość doznań sensorycznych. Najlepsze więc do prawidłowego rozwoju stópek dziecka są: swoboda ruchu, różnorodne doświadczenia sensoryczne, obciążanie stópek przez dziecko oraz oczywiście goła stopa. Pozwólmy naszym maluchom cho­­­­­­­dzić jak najwięcej na bosaka nie tylko w domu, ale również na po­dwórku: po trawie czy też piasku.

Bibliografia:

1. Bober T., Zawadzki J., Biomechanika układu ruchu człowieka, Wydawnictwo BK, Wrocław 2001.
2. Bochenek A., Reicher M., Anatomia człowieka. Tom I, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2012.
3. Grygierska J., Wszystko zaczyna się od stopy, Stowarzyszenie Reumatyków i ich Sympatyków im. Hanki Żechowskiej na zlecenie Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków „REF”, Warszawa 2019.
4. Janiszewska R., Tuzinek S., Nowak S., Ratyńska A., Biniaszewski T., Nieprawidłowości postawy ciała u dzieci 6–12-letnich – uczniów szkół podstawowych z Radomia. Badania pilotażowe, „Problemy Higieny i Epidemiologii” 2009.
5. Larsen Ch., Miescher B., Wickihalter G., Zdrowe stopy twojego dziecka, Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
6. Lizis P., Sklepienie stóp oraz ich związki z wybranymi cechami morfologicznymi i funkcjonalnymi studentów, Wydanie 1, AWF, Kraków 2012.
7. Ponseti I.V., Congenital Clubfoot. Fundamentals of treatment, 2nd ed., Global-HELP, 2007.
8. Ponseti I.V., Smoley E.N., The Classic: Congenital Club Foot: The Results of Treatment, National Library of Medicine, Bethesda 2009.
9. Tomaszewski R., Czasławska B., Stopa płasko-koślawa dziecięca, „Pediatria i Medycyna Rodzinna” 2020. 
10. Walkowska K., Siwiec S., Ćwiczenia krótkiej stopy (SFE) jako forma przeciwdziałania płaskostopiu u dzieci, „Horyzonty Współczesnej Fizjoterapii” 2016.
11. Winczewski P., Profilaktyka i korygowanie płaskostopia. Zabawy i gry ruchowe aktywizujące mięśnie stóp, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2018.
12. Zukunft-Huber B., Trójwymiarowa manualna terapia wad stóp u dzieci, Edra Urban & Parker, Wrocław 2020.