Jakie znaczenie dla rozwoju dziecka ma wczesna interwencja behawioralna?

Studium przypadku Elizy – diagnoza

Pierwszy raz spotkaliśmy Elizę w wieku 20 miesięcy, we wrześniu 2017 r. Dziecko trafiło na terapię rehabilitacji ruchowej, ponieważ jeszcze nie chodziło. Eliza to czwarte, najmłodsze dziecko wychowywane w pełnej rodzinie.

Z relacji matki wynikało, że regularnie odwiedzała lekarzy, w tym neurologów, jednak wszyscy ją uspokajali i kazali czekać, bo według nich nie działo się nic niepokojącego, a dziecko miało jeszcze czas na nabycie nowych umiejętności. 

Rehabilitant stwierdził opóźnienie psychoruchowe i globalnie obniżone napięcie mięśniowe. Eliza będąc 21-miesięcznym dzieckiem miała zły wzorzec czworakowania oraz samodzielnego siadu, pionizowała się przy przedmiotach, wykazując przy tym zaburzenia równowagi oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej, nie chodziła samodzielnie. Ze względu na zdiagnozowane deficyty wymagała stałej i długoterminowej opieki rehabilitacyjnej. Uczęszczała trzy razy w tygodniu na prywatne zajęcia rehabilitacyjne.

Po dodatkowej konsultacji z pedagogiem i logopedą zdiagnozowano deficyty w kolejnych sferach, m.in. naśladowania, komunikacji, jedzenia, samodzielnej zabawy.

Zalecenia z poradni oraz działania

Mama dziewczynki została skierowana do poradni psychologiczno-pedagogicznej w celu uzyskania opinii o wczesnym wspomaganiu rozwoju. Poradnia w grudniu 2017 r. wydała stosowną opinię z uwagi na opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. Eliza od stycznia 2018 r. miała zorganizowane na terenie przedszkola następujące zajęcia indywidualne: 
60 minut rehabilitacji ruchowej/tydzień, 30 minut terapii logopedycznej/tydzień, 30 minut terapii psychologicznej/na 2 tygodnie, 30 minut terapii pedagogicznej/na 2 tygodnie, co dawało 2 godziny terapii indywidualnej w tygodniu.

Poradnia określiła mocne strony dziewczynki, jako że: przemieszczała się raczkując, próbowała stawać przy sprzętach, wydawała proste dźwięki i odgłosy przypominające gaworzenie, oraz z pomocą spożywała pokarm w formie płynnej. Wśród słabych stron wskazano, że: nie chodziła samodzielnie, miała zaburzoną uwagę, koordynację ruchową oraz mowę i komunikację, nie reagowała na swoje imię, nie wskazywała palcem, nie komunikowała się za pomocą gestów i mimiki, nie rozumiała prostych poleceń, nie nawiązywała kontaktu wzrokowego, nie przejawiała potrzeby dzielenia się z innymi swoimi zainteresowaniami, nie wykazywała zainteresowania otoczeniem, zabawkami, nie podejmowała zabawy z partnerem, korzystała z pampersów, piła z butelki, swoje potrzeby komunikowała jedynie za pomocą płaczu.

Zespół orzekający specjalistów z poradni zalecił stymulowanie rozwoju dziewczynki poprzez dostarczanie jej różnorodnych bodźców, co miało się przyczynić do nabywania nowych umiejętności za pomocą wszystkich zmysłów.
Mama dziewczynki została skierowana do kolejnych miejsc w celu uzyskania pogłębionej diagnozy dziecka, m.in.: do poradni dla dzieci z autyzmem.

Jakie działania zostały podjęte w przedszkolu?

We wrześniu 2018 r. Eliza zaczęła uczęszczać do Niepublicznego Integracyjnego Przedszkola „Mo­­tylek” w Krośnie do mieszanej integracyjnej grupy 20-osobowej dzieci 2,5–4-letnich, w tym z 4 dzieci z orzeczeniem o kształceniu specjalnym oraz nauczycielem wychowawcą i 4 nauczycielami terapeutami. Dziewczynka miała 10 godzin terapii indywidualnej z nowym terapeutą prowadzącym oraz 20 godzin zajęć dodatkowych w ramach zajęć przedszkolnych. Potrzebowała ciągłego wsparcia nauczyciela wspomagającego, mimo że chodziła, nie była długo w stanie uczestniczyć w jakiejkolwiek aktywności przedszkolnej, niczego nie wykonywała samodzielnie. Dużym problemem Elizy było to, że nawet po najmniejszym wysiłku lub minimalnej aktywności zasypiała i nie dało się jej praktycznie w żaden sposób wybudzić, potrafiła zasypiać na stojąco, czy siedząco, a jakiekolwiek próby wyprzedzenia zachowania nie przynosiły rezultatów. Chętnie chodziła do przedszkola, jednak bardzo powoli zdobywała nowe umiejętności.

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego z uwagi na autyzm Eliza uzyskała w październiku 2018 r. Określono mocne strony dziecka:

• chodzi, pokonuje proste przeszkody; 
• pije sama z kubeczka niekapka;
• komunikuje się za pomocą gestu, wzięcia za rękę, podprowadzenia;
• przejawia zainteresowanie telefonem matki;
• porozumiewa się w sposób pozawerbalny z rodzicami;
• podąża wzrokiem za przedmiotem preferowanym.

Zdecydowanie więcej zauważono trudności:

• opóźnienie rozwoju psychomotorycznego;
• nie używa przedmiotów w sposób celowy;
• ma zaburzoną koordynację wzrokowo-ruchową;
• nie rozumie poleceń słownych, nie wykonuje prostych poleceń;
• wymaga nadzoru i pomocy w zakresie samoobsługi, karmienia, pomocy przy rozbieraniu, ubieraniu i toalecie, nie zgłasza potrzeb fizjologicznych;
• nie mówi, brak komunikacji werbalnej;
• słabo reaguje na imię;
• zaburzony kontakt wzrokowy;
• brak kontaktu emocjonalnego;
• brak zainteresowania zabawkami i przedmiotami;
• nie interesuje się osobami;
• duża nadwrażliwość w obrębie jamy ustnej;
• nie naśladuje ruchów z zakresu motoryki dużej i małej.

W przedszkolu została na tej podstawie objęta rewalidacją i pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie zajęć indywidualnych: pedagogicznych, logopedycznych, psychologicznych, rehabilitacji ruchowej, terapii integracji sensorycznej, zajęć korekcyjno-kompensacyjnych, terapii ręki oraz doskonalenia czynności samoobsługowych i zaradności życiowej. Codziennie w trakcie pobytu dziecka w przedszkolu była objęta wsparciem pedagoga wspomagającego. Uczestniczyła w zajęciach prowadzonych przez nauczycieli w przedszkolu, m.in. zabawach ruchowych, zajęciach edukacyjnych, ćwiczeniach gimnastycznych, zabawach dydaktycznych, zabawach grupowych itp. Brała udział także w terapeutycznych zajęciach grupowych: dogoterapii, muzykoterapii, arteterapii.

Od 1 września 2019 r. dziewczynka trafiła do 8-osobowej grupy z dwoj­giem dzieci z orzeczeniem o kształceniu specjalnym, nauczycielem wychowawcą oraz dwoma nauczycielami terapeutami. Minimalna liczba zajęć indywidualnych w tygodniu wynosiła 10 godzin.

Badanie VB-MAPP

Następnie przeprowadzono ocenę osiągania kamieni milowych opierając się na narzędziu VB-MAPP. Służy ono do oceny umiejętności językowych i społecznych dzieci z autyzmem i innymi zaburzeniami rozwoju. Dziewczynka uzyskała jedynie 2 punkty na 170 możliwych do zdobycia, czyli osiągnęła bardzo niski wynik. Na podstawie zebranego materiału diagnostycznego można było stwierdzić, że Eliza posiadała bardzo dużo deficytów i nadmiarów behawioralnych. Występowały u niej problemy we wszystkich sferach funkcjonowania. Umiejętności Elizy mieściły się na początku poziomu 1 VB-MAPP. Oznaczało to, że dziecko wymaga intensywnego programu interwencji skupiającego się na umiejętnościach poznawczych, językowych i społecznych. Intensywną terapię należy prowadzić codziennie i opierać się na procedurach interwencji behawioralnej. Wskazane jest, by program realizowany był we wszystkich środowiskach funkcjonowania dziecka. Liczba godzin przeznaczona na naukę powinna wynosić około 25 godzin tygodniowo i dla dzieci mieszczących się na 1. poziomie obejmować, zarówno metodę wyodrębnionych prób, czyli ustrukturyzowane sesje przy stoliku lub na podłodze, jak i uczenie w środowisku naturalnym¹ (Sundberg, 2015: 155). W celu przyśpieszenia procesu nabywania nowych umiejętności niezbędne jest wprowadzenie komunikacji alternatywnej.
Wielospecjalistyczna ocena poziomu funkcjonowania dziecka – ewaluacja podejmowanych działań

Pierwszej ewaluacji w przedszkolu w formie wielospecjalistycznej oceny poziomu funkcjonowania dziecka dokonano w styczniu 2019 r. Osiągnięto podczas terapii takie efekty, jak: poprawa w jakości chodu, poprawa reakcji równoważnych w pozycji wyprostnej, zmniejszenie pola podstawy, poprawa w zakresie kontaktu wzrokowego, pojawienie się uśmiechu społecznego i intencji komunikacyjnej, proszenie o pomoc i sygnalizowanie potrzeby gestem, podchodzenie, branie za rękę i prowadzenie do tego, co chce, samodzielne zdejmowanie butów i skarpetek, poprawa w zakresie chwytu, rozpoznawanie terapeutów, coraz lepszy kontakt z terapeutą, poprawa w zakresie spożywania pokarmów, picie z kubka, samodzielne siedzenie przy stoliku razem z dziećmi, dążenie do kontaktu z dorosłym, próbowanie naśladowania dźwięków. Wskazano następujące problemy w realizacji celów terapeutycznych: brak ustalonego rytmu dnia, nieobecności na porannych terapiach, po niebyciu na zajęciach wraca pobudzona, zaburzony kontakt wzrokowy, problem z regulacją siły chwytu, dużo stymulacji (kiwanie się, ruchy palców, ruch kciukiem), pojawiło się zgrzytanie zębami i ruszanie szcz...