Koślawość stóp – wielowymiarowy problem postawy ciała
Koślawość stóp najprawdopodobniej nie będzie wyizolowanym problemem u pacjenta. Patrząc od dołu, takie ułożenie stopy ustawia podudzie w rotacji zewnętrznej, kość udową w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej, powodując koślawość kolan, oraz miednicę w przodopochyleniu. Patrząc od góry, osłabione mięśnie brzucha, napięte jelita i wzdęty brzuch powodują również przodopochylenie miednicy, co na końcu łańcucha da efekt koślawych stóp.
W kwestii złożoności problemu należy dodać, że stopa zniekształca się trójpłaszczyznowo – charakteryzuje się koślawością tyłostopia, obniżeniem łuku podłużnego stopy oraz przywiedzeniem przodostopia.
Te główne aspekty oraz kilka innych drobnych należy wziąć pod uwagę zarówno w badaniu, jak i leczeniu.
Diagnostyka: Jak stwierdzić, czy stopy dziecka są płasko-koślawe?
Najlepiej byłoby wykonać badanie kliniczne, badania obrazowe (RTG), badanie na podoskopie lub na urządzeniu do analizy funkcjonalnej kręgosłupa i postawy w ruchu, które umożliwia obrazowanie obciążenia stopy w pozycji stojącej oraz w chodzie lub biegu, wraz z kontrolą parametrów ustawienia miednicy i tułowia. Pozwala to kompleksowo ocenić status funkcjonalny stopy oraz jej wpływ na narząd ruchu badanego.
Skupmy się jednak na tych możliwościach, które mamy w naszych gabinetach. Wykonujemy badanie kliniczne, gdzie oglądamy pacjenta globalnie:
- Oglądamy pacjenta całościowo, zwracamy uwagę na postawę – ustawienie miednicy, brzucha, kolan i stóp.
- Oglądamy stopy. Gdy patrzymy z tyłu na pacjenta, pięta powinna być przedłużeniem osi goleni i być prostopadle ustawiona do podłoża. Określamy to, rysując linię na ścięgnie Achillesa.
Minusem tego typu badań jest trudność porównania z kolejnym badaniem i oceny efektywności terapii. Dlatego też warto wykonać zdjęcie postawy i stóp. - Oceniamy wydolność mięśnia piszczelowego. Pacjent staje na palcach – jeżeli mięsień jest wydolny, nastąpi korekcja koślawości, jeżeli nie, koślawość pozostanie bez zmian.
- Badanie przy pomocy podoskopu, gdzie pojawi się negatyw stopy. Na podstawie negatywu można określić tzw. kąt Clarkea. Jest to kąt zawarty między styczną przyśrodkowego brzegu odbitki a linią łączącą punkt największego wgłębienia przodostopia i zetknięcia stycznej przyśrodkowej z brzegiem przodostopia. Stopa spłaszczona to przedział 41–21 stopni.
- Ścieżka podometryczna. Jest to bardzo wartościowe badanie, gdyż możemy ocenić stopę w aktywności. Zdarza się tak, że stopa ustawia się w koślawości, ale gdy pacjent podejmuje aktywność – chód, stopa ustawia się w korekcji.
Przyczyny stóp płasko-koślawych
Przyczyn stóp płasko-koślawych jest bardzo wiele. Wyróżniłam te, z którymi najczęściej stykam się w pracy:
- Wiotkość mięśniowo-więzadłowa. Aby określić, czy ten problem dotyczy naszego pacjenta, można wykonać test wg skali Beightona. Polega on na ocenie ruchomości – 5 palca, kciuka, stawów łokciowych, kolanowych oraz zgięcia kręgosłupa. Ocenie poddajemy P i L stronę. Można osiągnąć maks. 9 pkt. Do postawienia diagnozy o nadmiernej ruchomości stawów pacjent musi uzyskać przynajmniej 5 pkt.
- Osłabiona stabilizacja centralna (m.in. mięśnie brzucha oraz mięśnie pośladkowe), co w efekcie zaburza ustawienie miednicy, kości biodrowych i prowadzi do koślawości.
- Niewydolność mięśnia piszczelowego tylnego.
- Ograniczenie zgięcia grzbietowego stopy.
Z reguły nie mamy do czynienia z jedną z przyczyn. Bardzo ciężko określić, która była pierwsza, a co pojawiło się wtórnie. Wszystkie te aspekty powinny być uwzględnione w procesie leczenia.
Zobacz również: Stopa okiem fizjoterapeuty, czyli co terapeuta SI wiedzieć powinien
Rehabilitacja i techniki manualne w leczeniu stóp płasko-koślawych
Ćwiczenia na stopy płasko-koślawe
W celu uzyskania jak najlepszej efektywności leczenia nie zajmujemy się jedynie stopami. Patrzymy na pacjenta całościowo. Jeżeli przyczyn jest wiele, to leczenie też musi być wszechstronne.
Praca manualna terapeuty pozwala przygotować i znacznie ułatwić dziecku wykonywanie ćwiczeń. Przykładowe techniki, które mogą być stosowane w leczeniu stóp płasko-koślawych:
- mobilizacja stawu skokowego do zgięcia,
- uelastycznienie i rozciągnięcie mięśni łydek,
- normalizacja napięcia powłok brzusznych,
- rozluźnienie mięśni grzbietu,
- rozciągnięcie i uelastycznienie przywodzicieli.
Podane techniki są przykładowe. Z pewnością można wykonać jeszcze wiele innych, zależy to od potrzeb dziecka i umiejętności terapeuty.
Stopy koślawe – ćwiczenia
Aby leczenie przynosiło efekt, wyróżniłam 3 podstawowe zakresy pracy, które wykonuję najczęściej:
- Uczymy dziecko czynnej korekcji stóp w odciążeniu i obciążeniu. Dziecko siedzi na krześle, kolana zgięte pod kątem ok. 90 stopni, stopy oparte na podłożu. Uczymy prawidłowego trójpodparcia stopy. Papierki są pod 5 kością śródstopia oraz po zewnętrznej stronie pięty, podpórka kości skokowej (kostka przyśrodkowa) jest uniesiona. W tym ustawieniu próbujemy naprzemiennie wyciągnąć papierki, powtarzamy ćwiczenie w pozycji stojącej.
- Pracujemy nad stabilizacją centralną. Wzmacniamy mięśnie pośladkowe i brzucha. Wpłynie to pozytywnie na ustawienie miednicy i kości udowych. (zdj. 12)
- Rozciągamy przykurczone mięśnie: najczęściej będą to przywodziciele, brzuchaty łydki, płaszczkowaty, kulszowo-goleniowe, biodrowo-lędźwiowe. U dzieci wiotkich najprawdopodobniej przykurczy będzie mniej.
Bardzo ważne jest, aby pacjent korygował stopy w życiu codziennym oraz wykonywał ćwiczenia w domu. Głównym zadaniem terapeuty jest dobranie odpowiedniego zestawu zadań do potrzeb dziecka. Nie można oczekiwać efektu po ćwiczeniach raz w tygodniu przez pół godziny. Z drugiej strony bywa tak, że napięcie brzucha jest tak wzmożone, często na skutek zaburzeń jelitowych, że ciągłe wykonywanie ćwiczeń nie da efektu. Pamiętajmy, żeby patrzeć na pacjenta całościowo, a nie skupiać się jedynie na stopach.
Jest wiele dostępnych, efektywnych ćwiczeń. Modyfikuję je i zmieniam w zależności od potrzeb, stopnia zaawansowania oraz wieku dziecka.
Jak pracować w gabinecie integracji sensorycznej?
Oprócz pracy na leżance oraz ćwiczeń, które przedstawiłam, bardzo dobrze sprawdzą się również: tory przeszkód stymulujące stopę – jeżyki, berety, chodzenie po fasolkach, szorstkich nawierzchniach; wszystkie ćwiczenia równoważne i koordynacyjne – chodzenie po równoważni, huśtanie na stojąco, wchodzenie po drabinkach; masaże stóp za pomocą piłeczek, jeżyków.
Stopniując trudność ćwiczeń, dobrze jest połączyć korekcję stóp na berecie w staniu obunóż lub na jednej nodze i rzucanie woreczków.
Bardzo ważnym zadaniem terapeuty SI będzie odwrażliwienie stopy, jeżeli występuje taki problem, a także praca nad stabilizacją centralną. Sprawdzi się tu pchanie ciężkich przedmiotów, chodzenie na czworakach, przechodzenie przez tunele, przeciąganie liny, przenoszenie przedmiotów.
Co jeszcze możemy zalecić?
- Wygodne obuwie powinno mieć szeroki nosek, sztywny zapiętek i elastyczną podeszwę zginającą się w 1/3 długości, odpowiedni rozmiar.
- Zabezpieczenie dziecka wkładką supinującą – szczególnie dotyczy to dzieci wiotkich.
- Dużo ruchu bez butów i skarpetek po piasku, trawie, kamykach, które stymulują stopę do intensywnej pracy mięśniowej oraz aktywność na placach zabaw: wspinanie na linach, chodzenie po drabinkach, podciąganie, huśtanie na stojąco itp.
Bardzo ważne jest uświadomienie pacjentowi kwestii dotyczących codziennego funkcjonowania i wdrażania korekcji. Łącząc wszystkie wyżej wymienione elementy oraz współpracę rodziców, powinniśmy osiągnąć efekt leczenia. Obecnie najczęściej korzysta się z pomocy wielu specjalistów, np. terapeuty integracji sensorycznej, fizjoterapeuty, osteopaty i dietetyka. Jest to dobre, o ile terapeuci współpracują, nie podważają swoich kompetencji i leczenie jest spójne, a dziecko nie jest przestymulowane i przeciążone wizytami i zadaniami. Dlatego w proces wymiany spostrzeżeń należy włączyć rodzica. Pozwoli to na zrozumienie tego, co się dzieje z dzieckiem, ale zapewni też współodpowiedzialność rodziców w całym procesie leczenia.
Przeczytaj również: Obserwacja kliniczna okiem fizjoterapeuty
