Obserwacja kliniczna okiem fizjoterapeuty

Obserwacja kliniczna w diagnozie SI – wyzwania i przygotowanie

Obserwacja kliniczna jest bardzo istotnym składnikiem diagnostycznym, może jednak przysparzać diagnoście wielu trudności. Wyniki obserwacji są bowiem zależne od „oka” terapeutycznego, od umiejętności obserwacji dziecka podczas wykonywania prób (funkcji ruchu, jego jakości). Sposób wykonywania przez dziecko prób daje nam także kluczowe informacje o możliwości pogłębienia diagnostyki o interwencje innych terapeutów (lekarzy: ortopedy, neurologa, psychiatry, fizjoterapeuty, psychologa, diagnosty przetwarzania słuchowego, ortoptyka, logopedy). 

Obserwacja kliniczna jest szeregiem prób (głównie ruchowych), gdzie sposób ich prezentacji oraz wymogi wykonania dostosowujemy do wieku dziecka. 

Przed przystąpieniem do wykonania prób obserwacji klinicznej musimy zadbać o odpowiednie przygotowanie pomocy (przyrządów) do sprawnego przeprowadzenia prób. Potrzebne nam będą: materac, goniometr, stoper, krzesło dostosowane do wysokości dziecka, piłka terapeutyczna dostosowana do wysokości dziecka, taśma do oznaczenia drogi do chodzenia, mała piłka do rzucania, ołówek lub długopis z nakładką umożliwiającą fiksację na nie). 

Przystępując do wykonania testów, warto uprzedzić rodzica o przygotowaniu dla dziecka wygodnego (swobodnego) stroju umożliwiającego mu swobodę i pełny dla niego do wykonania zakres ruchu. 

W poniższym artykule omówię obserwację kliniczną okiem fizjoterapeuty, zaznaczając trudności, jakie może napotkać diagnosta u dzieci z zaburzeniami dystrybucji napięcia mięśniowego oraz zaburzeniami układów mięśniowego, kostnego, nerwowego itd. 
 

Zobacz również: Stopa okiem fizjoterapeuty, czyli co terapeuta SI wiedzieć powinien

Obserwacja

Proponowana instrukcja zadań jest dostosowana do dzieci w normie intelektualnej od 4 r.ż. Aby przeprowadzić kliniczną obserwację dla młodszych dzieci, należy modyfikować instrukcję lub używać innej obserwacji klinicznej.

1. Próba – skoki

Cel badania: 

• ocena równowagi, koordynacji i umiejętności podejmowania aktywności sekwencyjnych,
• ocena niepewności grawitacyjnej i/lub niepewności posturalnej,
• ocena możliwości różnicowania poprzecznego, zdolności hamowania ruchu oraz różnicowania prioprioceptywnego.
   

Pomoce:

• antypoślizgowe krążki,
• materac,
• stepper lub schodek,
• drążek.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• problem z wyhamowaniem ruchu,
• trudność skoku obunóż (dziecko skacze krokiem dostawnym),
• brak możliwości „zaplanowania” ruchu,
• kompensacje (zaciskanie pięści, żółwia szyja, nadmierne napięcie mięśni łydki, stanie na palcach, zaciskanie szczęki, mocny naskok z nadmiernym obciążeniem stóp),
• brak reakcji obronnych przednich w celu obrony przed upadkiem.
   

2. Łapanie i rzucanie piłki (woreczka)

Cel badania:

• ocena koordynacji obustronnej,
• ocena możliwości wykonania ruchu sekwencyjnego,
• ocena umiejętności szacowania odległości obiektu w ruchu,
• ocena reakcji posturalnych w tle,
• ocena możliwości różnicowania prioprioceptywnego,
• ocena funkcji wizualnych.
   

Pomoce: 

• piłka lub woreczki.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• wpadanie na piłkę, 
• brak umiejętności chwytu i rzutu,
• brak dostosowania ciała do lecącego przedmiotu,
• zbyt słaba lub zbyt mocna siła rzutu, 
• nieumiejętność oceny odległości dziecka od terapeuty,
• zamykanie oczu podczas łapania przez dziecko piłki, 
• brak chęci dotykania piłki dłońmi.
   

3. Kontrola posturalna na piłce

Cel badania:

• ocena zaburzeń modulacji informacji przedsionkowych o typie nadwrażliwości pracy receptorów przedsionkowych woreczka (w momencie oderwania nóg od podłoża) i łagiewki (wychylenie głowy do tyłu) – niepewność grawitacyjna,
• ocena poziomu stabilizacji centralnej,
• ocena reakcji obronnych.
   

Pomoce:

• duża piłka z ABS dopasowana do wzrostu dziecka,
• materac.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• trudność w „ułożeniu” ciała dziecka na piłce,
• układanie się asymetrycznie na piłce,
• brak wyciągnięcia rąk do podporu,
• asymetryczne obciążanie wyciągniętych rąk,
• nieprawidłowe obciążanie dłoni podczas wykonania ruchu,
• czas wystąpienia reakcji obronnych,
• niechęć dziecka do oderwania nóg od podłoża,
• niechęć dziecka do kontaktu dotykowego terapeuty w okolicy miednicy,
• „opadanie” głowy podczas wy­­konania ruchu do przodu.
   

4. Reakcja na faktury

Cel badania:

• ocena reakcji obronnej na dotyk,
• ocena zdolności różnicowania wrażeń dotykowych.
   

Pomoce:

• dyski sensoryczne o różnych fakturach, 
• masażery wibracyjne.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• sposób chwytania przedmiotu,
• nacisk dłoni na eksplorowany przed­­miot,
• reakcje obronne na dotykany przedmiot.
   

5. Palce – kciuk

Cel badania:

• ocena planowania motorycznego w motoryce małej,
• ocena stabilizacji centralnej,
• ocena pracy obręczy barkowej,
• ocena umiejętności różnicowania czuciowego (dotykowego i prioprioceptywnego),
• ocena koordynacji obustronnej,
• ocena zdolności wykonywania ruchów izolowanych w obrębie motoryki małej.
   

Pomoce:

• krzesło dostosowane do wzrostu dziecka i drugie dla terapeuty.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• obniżona sprawność obręczy bar­­­kowej,
• utrudniona sprawność dłoni,
• problem z zapamiętaniem sek­wen­­cji ruchu,
• „pomijanie” palców,
• „żółwia szyja”,
• siad na kości krzyżowej na krześle,
• pogłębiona kifoza piersiowa,
• kompensacje w obrębie kończyn dolnych (zaplatanie stóp o nogi krzesła, zakładanie nogi na nogę).
   

6. Diadochokineza (rotacja przedramion)

Cel badania:

• ocena zdolności do izolowanych ruchów przedramion,
• ocena możliwości wykonania szybkiego, naprzemiennego ruchu,
• ocena planowania ruchu,
• ocena koordynacji obustronnej,
• ocena zakresu ruchu.
   

Pomoce:

• krzesło dobrane do wysokości dziecka i drugie dla terapeuty.

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• niepełny zakres ruchu pronacji i supinacji,
• miejsce zapoczątkowania ruchu zachodzące w stawie ramiennym,
• kompensacje występujące w obrębie twarzy (zaciskanie szczęki, stabilizacja językiem, asymetria głowy),
• wolne tempo wykonywania ruchu,
• siad na kości krzyżowej na krześle,
• pogłębiona kifoza piersiowa,
• kompensacje w obrębie kończyn dolnych (zaplatanie stóp o nogi krzesła, zakładanie nogi na nogę).
   

7. Kokontrakcja (oporowanie)

Cel badania:

• ocena zdolności do uruchamiania antagonistycznych grup mięśniowych (badamy, jak dziecko dystrybuuje napięcie mięśniowe oraz czy potrafi stawiać opór),
• ocena poziomu stabilizacji centralnej,
• ocena zdolności izolowanego ruchu rąk,
• ocena płynności ruchu.
   

Pomoce:

• materac.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• trudność z przyjęciem pozycji diagnostycznej,
• siad nieaktywny,
• ocena zwiększonego podporu na kończyny dolne,
• obniżone napięcie centralne i obwodowe w obręczy barkowej,
• brak reakcji obronnych bocznych,
• osłabiona siła mięśniowa,
• reakcja na dotyk przykładany przez terapeutę.
   

8. Równowaga dynamiczna

Cel badania:

• ocena równowagi w ruchu,
• ocena reakcji posturalnych w tle,
• ocena zdolności kontroli postawy 
   

ciała w ruchu,

• ocena funkcji dotykowych i prioprioceptywnych w aspekcie różnicowania,
• ocena funkcji przedsionkowych w aspekcie różnicowania,
• ocena praksji.
   

Pomoce:

• taśma malarska lub izolacyjna (5 metrów).
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• trudność z odtworzeniem sek­wencji ruchu pięta – palce,
• wykonanie asymetrycznie,
• osłabione napięcie centralne,
• kompensacje (wysokie ustawienie rąk i barków),
• brak zachowania przetaczania stopy.
   

9. Równowaga statyczna

Cel badania:

• ocena funkcji przedsionkowych w aspekcie różnicowania,
• ocena funkcji proprioceptywnych w aspekcie różnicowania,
• ocena zdolności kontroli posta­­wy ciała,
• ocena reakcji posturalnych: równoważnych i reakcji posturalnych w tle.
   

Pomoce:

• półwałek o długości 30 cm,
• materac.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• znaczna utrata równowagi,
• brak możliwości przyjęcia pos­tawy diagnostycznej,
• stabilizacja nogi o nogę,
• kompensacje (zaciskanie rąk na ubraniach, zaciskanie szczęki, wysuwanie języka),
• podkurczanie palców na stopie obciążanej,
• stawanie na palcach,
• brak reakcji podporowych w mo­mencie przewrócenia.
   

10. Stabilizacja centralna (stabilizacja ciała – taczka)

Cel badania:

• ocena funkcji przedsionkowo-prioprioceptywnych,
• praca obręczy barkowej,
• ocena stabilizacji centralnej,
• ocena funkcji posturalnych,
• ocena zdolności do izolowanych ruchów w obrębie motoryki dużej.
   

Pomoce:

• materac.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• brak możliwości przyjęcia przez dziecko pozycji diagnostycznej,
• trudność z uniesieniem ciała przeciwko sile grawitacji,
• trudność z izolowanym ruchem poszczególnych części ciała,
• „zapadanie się” w centrum,
• brak możliwości wykonania ru­­chu w pozycji diagnostycznej,
• wzmożone napięcie w mięśniach kończyn górnych,
• opadanie głowy.
   

11. Krążenie tułowiem (próba praksji)

Cele badania:

• ocena planowania motorycznego w obrębie motoryki dużej,
• ocena funkcji przedsionkowych w aspekcie niepewności grawitacyjnej,
• ocena funkcji równoważnych,
• ocena umiejętności różnicowania przedsionkowego i prioprioceptywnego,
• ocena zdolności do izolowanych ruchów w obrębie motoryki dużej.
   

Pomoce:

• materac.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• brak płynności ruchu,
• wykonywanie ruchu nie w pełnym zakresie,
• wykonanie asymetryczne,
• współruchy w obrębie twarzy,
• odrywanie stóp od podłoża,
• zachwiania równowagi.
   

12. Krążenie ramion (próba praksji)

Cel badania:

• ocena możliwości wykonania sekwencji ruchów,
• ocena zdolności planowania mo­­torycznego,
• ocena zdolności do izolowanych ruchów ciała i zmiany kierunku ruchu,
• ocena stabilności pozycji,
• ocena poziomu komunikacji międzypółkulowej,
• ocena przekraczania linii środka,
• ocena obustronnej koordynacji ruchowej,
• przeprosty w stawach kolanowych.
   

Pomoce:

• materac, mata antypoślizgowa.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• praca na krótkiej dźwigni kończyn górnych,
• niepełny zakres ruchu w kończynach górnych,
• wykonanie asymetryczne,
• współruchy w obrębie twarzy,
• odrywanie stóp od podłoża,
• zachwiania równowagi,
• przeprosty w stawach kolanowych,
• przyjmowanie pozycji zgięciowej w tułowiu.
   

13. Wolne ruchy rąk

Cel badania:

• ocena stabilizacji centralnej,
• ocena pracy mięśni w obrębie obręczy barkowej,
• ocena zdolności do wolnego, precyzyjnego, prawidłowo kontrolowanego ruchu,
• ocena zdolności do obustronnej koordynacji ruchowej.
   

Pomoce:

• krzesło dobrane do wysokości dziecka oraz drugie krzesło dla terapeuty.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• brak płynności ruchu,
• niepełny zakres ruchu,
• utrudniona praca kończyn górnych przeciwko sile grawitacji,
• drżenie mięśniowe,
• brak współpracy w obrębie twarzy,
• siad na kości krzyżowej na krześle,
• stabilizacja nóg przez oplatanie stopami nogi krzesła.
   

14. Rotacja głowy w pozycji czworaczej/izolowany ruch głowy od tułowia

Cel badania:

• ocena pracy mięśni posturalnych od ruchów głowy,
• ocena mechanizmów posturalnych,
• ocena mechanizmów równoważnych,
• ocena stabilizacji ciała.
   

Pomoce:

• materac lub mata antypoślizgowa.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• trudność z przyjęciem pozycji czworaczej,
• przeprosty w stawach łokciowych,
• brak zachowania łuków dłoni podczas jej obciążania,
• „zapadanie” się dziecka w centrum,
• drżenie mięśniowe podczas utrzymywania pozycji,
• asymetryczne ustawienie tułowia,
• niepełny zakres ruchu w kręgosłupie szyjnym.
   

15. Test Schildera

Cel badania:

• ocena mechanizmów posturalnych (stabilizacja centralna),
• ocena zdolności wykonywania izolowanych ruchów ciała,
• ocena umiejętności utrzymania wyprostowanych rąk,
• ocena symetrii postawy,
• ocena kontroli postawy przy wyłączeniu funkcji wzrokowych.
   

Pomoce:

• mata antypoślizgowa.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• zachwiania równowagi,
• przeprosty w stawach łokciowych,
• przeprosty w stawach kolanowych,
• „zapadanie” się dziecka w centrum,
• drżenie mięśniowe podczas utrzymywania pozycji,
• asymetryczne ustawienie tułowia,
• niepełny zakres ruchu w kręgosłupie szyjnym.
   

16. Próby oralne

Cel badania:

• ocena koordynacji w obrębi motoryki małej,
• ocena napięcia mięśni strefy oralnej,
• ocena zdolności do izolowania ruchów języka,
• ocena umiejętności różnicowania proprioceptywnego,
• ocena nadwrażliwości dotykowej w strefie oralnej.
   

Pomoce:

• dwa krzesła (jedno dobrane do wzrostu dziecka) lub materac.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• asymetria w mięśniach twarzy,
• asymetria ruchów języka,
• asymetria ustawienia głowy,
• współruchy w obrębie kończyn dolnych i górnych,
• siad nieaktywny.
   

17. Pozycja antygrawitacyjna wyprostna/zgięciowa

Cel badania:

• ocena napięcia mięśni posturalnych w pozycji zgięciowej i wyprostnej (praca przeciwko sile grawitacji),
• ocena praksji w dwóch wersjach: z instrukcją słowną oraz z pokazem.
   

Pomoce:

• materac, stoper.

Możliwe do zaobserwowania trudności: 

• trudność z przyjęciem pozycji gra­­­witacyjnej,
• „żółwia szyja”,
• praca na krótkiej dźwigni (w po­­zyc­­ji wyprostnej),
• trudność z uniesieniem wszystkich części ciała jednocześnie,
• wykonanie asymetrycznie,
• współruchy w dłoniach,
• opadanie głowy,
• kompensacje („żółwia szyja”, za­­ciskanie szczęki, zaciskanie dłoni na ubraniu),
• zakładanie nogi na nogę.
   

18. Lateralizacja

Cel badania:

• ocena poziomu komunikacji międzypółkulowej,
• ocena etapu preferencji stron ciała w obrębie: oka, ręki, ucha, nogi.
   

Pomoce:

• kartka A4 z otworem w środku o średnicy 1 cm,
• kalejdoskop,
• mała plastikowa, zakręcona bu­­telka z drobnymi elementami w środku,
• przesłona,
• przedmiot z dźwiękiem,
• piłka.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• „wpadanie” na piłkę,
•  trudność z utrzymaniem równowagi podczas kopnięcia piłki.
   

19. Ruchy gałek ocznych

Cele badania:

• ocena zakłóceń przedsionkowych,
• ocena dojrzałości odruchowej zależność ruchów oczu od ru­chów głowy),
• ocena zdolności do fiksacji wzro­­ku na przedmiocie, koncentracji wzrokowej,
• płynność ruchów gałek ocznych,
• przekraczanie linii środka,
• ocena jakości pracy mięśni ga­­łek ocznych,
• ocena stabilizacji tułowia.
   

Pomoce:

• długopis lub ołówek z nakładką, 
• latarka laryngologiczna, 
• pacynka zakładana na palec.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• trudność z utrzymaniem pozycji na krześle,
• „zapadanie” się ciała,
• asymetria w ustawieniu głowy,
• niepełny zakresu ruchu głowy w płaszczyźnie badanej,
• mniejsza wielkość jednego z oczu,
• współruchy w obrębie twarzy.
   

20. Palec – nos

Cele badania:

• ocena funkcji kinestetycznych,
• ocena funkcji różnicujących w obrębie dotyku i propriocepcji,
• ocena pracy obręczy barkowej,
• ocena funkcji móżdżkowych,
• ocena koordynacji ruchu.
   

Pomoce:

• dwa krzesła, jedno dobrane do wysokości dziecka.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• trudność z przyjęciem pozycji diagnostycznej,
• praca na krótkiej dźwigni,
• ograniczenia zakresu ruchu w stawach kończyn górnych,
• drżenia mięśniowe,
• kompensacje (wystawianie ję­­zyka, zaciskanie szczęki, zaciskanie pięści),
• trudność z utrzymaniem pozycji i pracy kończyn górnych przeciwko sile grawitacji.
   

21. Reakcja na huśtanie

Cele badania:

• ocena pracy układu przedsionkowego w aspekcie modulacyjnym (nadwrażliwości na ruch),
• ocena stopnia nasilenia niepewności grawitacyjnej,
• ocena zdolności do różnicowania wrażeń przedsionkowych,
• ocena zdolności do wskazywania kierunku ruchu.
   

Pomoce:

• huśtawki o różnym podłożu (miękki hamak, twardsza platforma) umożliwiające uruchomienie różnego rodzaju ruchu, 
• dla małych dzieci piłka terapeutyczna, gumy, topek.
   

Możliwe do zaobserwowania trudności:

• osłabiona praca mięśni posturalnych (siad nieaktywny),
• brak reakcji nastawczych,
• brak reakcji obronnych,
• zwiększone pole podporu w mo­mencie przyjmowania pozycji,
• przyjmowanie pozycji asymetrycznych na sprzętach.
   

Terapeuta, który zaobserwuje wymienione trudności, a nie ma wykształcenia fizjoterapeutycznego, powinien skierować dziecko na ocenę fizjoterapeutyczną mającą na celu określenie trudności dziecka oraz wyznaczenie planu terapeutycznego. Współpraca obu terapeutów (terapeuty integracji sensorycznej i fizjoterapeuty) zapewni dziecku holistyczne podejście terapeutyczne, umożliwiając niwelowanie kompensacji, poprawę tonusu mięśniowego oraz zwrócenie uwagi na prawidłowe wykonanie zalecanych stymulacji.